宜都市构建1234监管模式保障医保基

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年以来，宜都市聚焦加强医保基金安全监管，持续开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治。在“三假”（假病人、假病情、假票据）专项整治工作、打击欺诈骗取医保基金专项治理工作中，构建了“1个综合监管体系，2套技术监管系统，3支专业监管队伍，4条监管宣贯路径”的“”监管模式，取得良好成效，助推医保基金规范使用，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

1个综合监管体系多方共管联办。医院协管员预先监管作用，在全市二级定点医疗机构派驻人员，与医务人员共同对患者开展核对身份、受理诉求等，防止挂床住院、冒名就医等发生，医院违规收费、检查、用药等行为。二是引入第三方机构加强监管力量，通过公开招标与泰康养老保险宜昌分公司签订合同，利用商业保险公司专业优势，对医药机构进行大数据分析筛查疑点线索，实现基金监管专业、 、高效。三是形成综合监管体系，成立由宜都市医保局牵头，卫健、财 、公安、司法、市场监管等部门共同参与的全市打击欺诈骗取医保基金专项行动领导小组，建立共管联办机制，加强部门协作、实现信息共享，加大对欺诈骗保行为的惩处力度，综合运用协议管理、行 处罚、公开曝光、行刑衔接等多种方式和手段，形成多层次、多方位、多渠道综合监管体系。

2套监管技术系统全流程智能管控。一是建立医保智能监控系统。利用“互联网＋监管”、大数据，推动智慧医保发展，开展医保基金数据分析、实现医保基金事前、事中、事后全链条智能监管，全面提升医保治理能力。对定点医药机构随时随地进行视频监督检查，对恶意逃避视频监控的定点医药机构，依据相关规定和协议及时通报处理直至暂停医保结算。二是启用“人证核查”系统。按照上级部门统一安排，通过前期的准备和试运行，7月1日起全市正式启用“人证核查”系统，切实加强医保患者住院管理，实现住院患者核查全覆盖并与医保结算、定点管理相结合，杜绝挂床住院、冒名住院等“假病人”骗保行为。

3只医保专业监管队伍相辅相成。一是建立医保基金监管专家库，选择录用22名医学水平高、业务能力强、 治素质好的医疗专家进入医疗保险服务行为评审专家库，对定点医疗机构的病案、治疗记录进行分析评判，更高效地防止欺诈骗取医疗保障基金行为的发生。二是聘请医保基金社会监督员，邀请13名人大代表、 协委员、医药机构、参保群众以及新闻媒体等担任社会监督员，参与对定点医药机构、医保经办机构、参保人员等社会监督，鼓励建言献策，营造共治氛围（今年已参与三次医保基金日常督查行动）。三是组建专业性强综合执法队伍，整合待遇审核、基金征稽、基金监管等12名医保业务骨干力量，组成专业性强、纪律严明的综合执法队伍，开展日常巡查、“双随机、一公开”检查、专项检查等，全年定点医药机构现场检查覆盖率%，违法违规查处率%，网上曝光率%。全市医药机构共家，截至目前已现场检查余家，占计划安排91%。

4条宣贯路径立体化全覆盖。一是学习医保监管法律法规。加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行 处罚法》、《医疗保障行 处罚程序暂行规定》、《规范医疗保障基金使用监督管理行 处罚裁量权办法》等宣传学习。今年，结合全市 员干部下基层察民情解民忧暖民心实践活动，走访小区居民数百户、定点医药机构余家、“双千”企业5家，召开“筑堡工程围楼夜话”、“五共五筹”屋场会5场、主题 日进社区活动1次，全面开展医保基金监管 策宣传活动，将医保法制教育宣传和基本 策解读延伸到管理对象、服务对象和社会大众，实现医保经办机构、定点单位、参保人员宣传学习“全覆盖”。二是召开警示教育暨工作推进会。组织全市余家“两定”医药机构，召开了2场警示教育暨重点工作推进会，强调各医疗机构要抓住自查自纠窗口期，进一步把问题找准、查深、挖透，立行立改，逐项销号。医保监管人员则全面检视前期工作情况，针对发现的问题和不足，加强定点医疗机构自查整改的指导督查，推动自查自纠工作走深、走实，确保取得阶段性实效。三是畅通举报渠道。广泛公布举报电话，鼓励群众参与监管。重点围绕医保协议履行、加强医保管理、保障医保资金安全、依法执业和规范医疗服务行为等方面，在经办机构、乡镇（街道）服务中心和各级定点医药机构LED显示屏持续不间断滚动播放宣传标语、悬挂横幅，张贴宣传海报；在广场、社区、乡镇等公共场所开展现场宣传活动23场，发放折页、宣传单14万余份，与群众面对面交流，现场答疑，接受群众咨询余次。四是公开曝光以案为鉴以案示警。秉承处理一例、公开一例原则，将近三年来查处的，涉及定点医疗机构、定点零售药店、参保人等各类监管对象欺诈骗保典型案例违规案例通过宜都医保